קופות החולים
איפה הכסף (של מטופלי דיאליזה)?
בהתאם להסדרי משרד הבריאות, מועבר לקופות החולים תקציב ייעודי של כ־28,000 ₪ לחודש עבור כל מטופל דיאליזה (נכון לשנת 2025). תקציב זה נועד להבטיח את זמינות השירות ולכסות את העלויות החריגות והגבוהות הכרוכות בביצוע הטיפול.
תקציב זה נועד אך ורק למימון פרוצדורת הדיאליזה עצמה: הציוד, המכונה, כוח האדם והמערך התומך. הוא לא בא במקום תקציב הבריאות הכללי שהמדינה מעבירה עבור כל מבוטח במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אלא בנוסף לו.
כלומר, מטופל דיאליזה ממשיך ליהנות מכל הזכויות והכיסוי של סל הבריאות הכללי (אשפוזים, ביקורי רופאים, תרופות, בדיקות וכד’), בדיוק כמו כל מבוטח אחר. התקציב הייעודי לדיאליזה אינו ניתן לשימוש לצרכים רפואיים אחרים של המטופל, גם אם הם קשורים ישירות למחלת הכליות או לסיבוכיה.
במספרים, מה נכנס ומה יוצא?
על פי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (1995), התקציב הייעודי שהמדינה אמורה להעביר לקופות החולים עבור כל מטופל דיאליזה נקבע עוד בשנת 2010 על סך של 207,378 ₪ לשנה תשלום קופות החולים למכונים
מאז שנת 2010 עלה מדד יוקר הבריאות פי 1.67, ולפיכך, נכון לשנת 2025, העלות המעודכנת למטופל דיאליזה עומדת על כ־345,700 ₪ לשנה, שהם כ־28,800 ₪ לחודש.
מתוך הסכום הזה, פחות ממחצית, מועברים למכונים נותני השרות. היתרה נשארת בידי הקופה.
לאן הולך הכסף?
לטענת גורמים בקופות החולים היתרה משמשת לכיסוי:
-
תרופות נלוות
-
בדיקות דם תכופות.
-
אשפוזים ואירועים חריגים הקשורים לדיאליזה.
-
הוצאות ניהוליות ותפעוליות של הקופה.
מה בפועל עלות התרופות?
קופות החולים רוכשות תרופות במחירי רכש מוסדי מוזלים, ולא במחירי בית מרקחת פרטי.
במסגרת תקציב הדיאליזה נכללות רק התרופות ההכרחיות לפרוצדורה:
-
אריתרופואטין (EPO/ESA) – לטיפול באנמי.
-
ברזל בעירוי – לשיפור יצירת כדוריות ד.
-
קושרי זרחן – למניעת עודפי זרח.
-
לעיתים גם ויטמין D פע.
תרופות למחלות רקע אינן נכללות בתקציב ז.
העלות החודשית לקופה עבור תרופות אלו נעה סביב 600–1,000 ₪ למטופל, כלומר כ־2–3% מהתקציב.
מכאן ברור שתרופות אינן הגורם שמסביר את הפער הגדול של כ־14,600 ₪ שנשאר בקופה מדי חודש.
מה באמת העלות הניהולית הפנימית לעניין דיאליזה?
בישראל יש כ־7,000 מטופלי דיאליזה כרונית, מתוכם כ־3,600 ב"כללית".
הניהול הקליני מתבצע במכונים עצמם, והקופה מסתפקת בהסכמים, תקצוב ומעקב.
גם בתרחיש מופרז של 10 עובדים ייעודיים שאמונים על ניהול עניני הדיאליזה בקופה, בעלות 20,000 ₪ לחודש כל אחד, העלות למטופל היא רק כ־55 ₪ בחודש
המסקנה: העלות הניהולית האמיתית למטופל היא זניחה – עשרות שקלים בחודש לכל היותר – לפחות מ אחוז אחד מיתרת התקציב של 14,600 ₪ למטופל בחודש.
ומה עם האשפוזים בהקשר לדיאליזה?
מרבית האשפוזים של חולי דיאליזה נובעים ממחלות רקע ולא מסיבוך ישיר של הטיפול (כמו דימום מהפיסטולה או זיהום בצנתר).
אשפוזים ומחלות רקע – לא חלק מתקציב הדיאליזה, ממילא מכוסה מהקפיטציה הכללית.
סיבוכים ישירים מהדיאליזה עצמה הם יחסית נדירים (וכשמופיעים – הרבה פעמים נחשבים באחריות המכון, או מקוזזים מתקציבו אם הטיפול ניתן בבית חולים).
כל גן אין בסיס להעמיס עשרות אחוזים מתקציב הדיאליזה על סעיף “אשפוזים”.
המסקנה
הוצאות כמו תרופות חיוניות לדיאליזה, בדיקות דם או עלויות ניהול? כולן יחד מסתכמות לכל היותר באלפי שקלים בודדים לשנה, לא בעשרות אלפים.
יתר ההפרש – מצטבר למיליארד ₪ בשנה בכל הקופות יחד – נשאר “ברזרבה” של הקופה.
מאזן נטו – תקציב הדיאליזה יוצר עודף משמעותי בקופות. בפועל זה נראה כדרך עקיפה לסתום חורים בגירעון השוטף של הקופות, ולא כולו חוזר באמת לטובת טיפול הדיאליזה עצמו.
